坤和：「专业科普」什么是试管

前言：尽管世界上首例试管婴儿弗朗西斯·史密斯是由大自然周期性的单卵经体外受精孕育而来，介导数个黄体生长发育的酸二钠化疗已成为IVF过程中的主要部分。有图形界面的受精卵和选择质量最差的受精卵移植的理念是全世界公认的常规性。初期的酸二钠计划是单独采用尿促性雌激素或者联手应用领域克罗米芬或他巴布芬此类的口服抗雌雌激素抗生素。在这些计划中，脑垂体仍然有机能，须要频繁的血浆监测，以辨认出阿尼济堡县促黄体生成素（LH)峰。一旦再次出现LH峰，须要重新安排取卵日程；如果LH峰再次出现过早或者不足，这个周期性就被中止了。Porter和Craft首先报道了，在IVF周期性中应用领域促性腺雌激素释放雌激素拮抗剂（GnRHa),从而减少了这种信用风险。在20世纪80年代末期，GnRHa应用领域于医学，展现了引人注目的效用，大大提高了医学孕期率并减少了周期性中止数。而十年后，GnRH抑制剂应用领域于医学，形成了更简单、采用天数更短，更有利于病人的计划。如今，许多IVF中心采用GnRH抑制剂和拮抗剂联手采用的计划。本文将简述超酸二钠的光茎以及过去25年中酸二钠计划的发展史，为医学医师实施概念化酸二钠计划提供了实证医学依据。

采用使用量是多少？超酸二钠须要足量的FSH以超过FSH阈值，同时实现多黄体生长发育，而此使用量存在个体差异。使用量不足会减少成功几率，而使用量过大会减少IVF化疗最严重的副作用一 OHSS发生的信用风险。每一医学中心的FSH开启使用量不同，通常是每晚采用100~250IU,高龄男性要适当的减少使用量。须要依照影响酸二钠效用的各种因素，如吸烟、窦黄体计数（AFC)、输卵管体积减小和年纪的增大，来确认采用使用量。概念化FSH使用量，同时实现了更高的医学孕期率和更低的OHSS死亡率。由于BMI指数较大的男性要达到与正常人类似的酸二钠效用须要更高使用量的FSH,体重指数也是决定FSH使用量的另一个重要参数。如今可以采用一些能更准确反映输卵管机能的指标包括抗苗勒管雌激素（AMH)和AFC联手来确认最合适的使用量。近期的一项荟萃分析提示，年纪小于39岁且射精正常的男性，最差开启使用量为每晚150IU/L.而此使用量使获卵率、医学孕期率、受精卵冷冻保存率与减少OHSS死亡率达到最差平衡山。尽管随着年纪增长而减少FSH的使用量已成为医学常规性，但这并不能弥补年纪相关的获卵量下降。有确凿证据说明，在输卵管储备机能下降的男性中，FSH的使用量增至300IU以上似乎不能带来任何益处。依照多囊输卵管综合征（PCOS)男性的介导射精计划，提出了IVF酸二钠的递减计划，采用较高使用量的FSH开启，以募资最初的一大批黄体，五天后减少FSH的使用量，关闭FSH窗，从而停止进一步募资更多的小黄体，以减少患OHSS的信用风险。尽管有充分理论依据，但已有确凿的确凿证据来支持这种计划。什么天数已经开始酸二钠？超酸二钠的原则是让FSH窗持续开放，以募资一大批黄体。在GnRHa周期性中，须先依照低血浆雌雌激素水平或超声观察到薄的输卵管上皮细胞以及无输卵管活动来确认脑垂体再次出现降调节，然后已经开始酸二钠。在脑垂体机能正常的男性，如抑制剂周期性，通常在周期性第二天已经开始采用FSH.然而，最晚在第三天已经开始采用FSH,尽管生长发育的黄体数量较少，仍然可以同时实现数个黄体生长发育。而此重要的辨认出为减少OHSS发生信用风险和减少大量多余的生殖腺、受精卵的微刺激计划奠定了基础。

现代的酸二钠计划和保守的酸二钠计划，哪一个更好？

越来越多的确凿证据说明，与现代计划较之，保守酸二钠计划在各个方面都占优势。与获得十个卵的现代计划较之，保守酸二钠计划尽管获得五个卵，但的确达到了获卵量更少，种植率最差的效用。近期的两个研究说明，尽管现代的高使用量计划会造成更多的生殖腺，形成更多的受精卵，但是进一步研究辨认出非toxic常见，最终这两种计划的toxic受精卵的数量相似。与大自然周期性较之，现代酸二钠计划造成的高浓度酸二钠雌激素，会对输卵管上皮细胞的容受性造成负面影响。如果实施保守酸二钠计划联手单胚移植，现已证实比现代刺激计划的每一活圣马梅尔迪加尔县的性价比更高，并且取代了长期以来的两个受精卵移植。

总之，保守酸二钠计划对病人更有利，须要的抗生素更少，并发症如OHSS的死亡率更低。

什么天数采用hCG?

大约在取卵前34~36小时注射人绒毛膜促性腺雌激素，开启一系列级联反应，同时实现生殖腺最后成熟即形成MII期生殖腺所必须的减数分裂和射精。已有确凿证据说明重组hCG(使用量：6500IU)比尿源性hCG(使用量：5000~10000IU)更有效。在应用领域抑制剂计划中，有明显OHSS患病率信用风险的男性，一次性采用GnRHa刺激存储的LH释放，形成LH峰，激发射精。尽管这样可能会减少了OHSS发生的信用风险，但本周期性行自体受精卵移植的孕期率会显著的减少。然而，这种方法已经在供卵周期性成功的应用领域。

选择哪种GnRH类似物？

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目前，大多数的促排计划采用GnRHa或GnRH抑制剂来阻断LH峰4.最常用的拮抗剂计划中，在开启酸二钠前有长达10~14天的降调期，称为长计划。拮抗剂可以在早黄体期或者黄体中期已经开始采用，两个天数段的效用相同。拮抗剂持续应用领域到采用hCG时。尽管长效制剂因过度抑制而须要加大促性腺雌激素的使用量，但所有的拮抗剂获得的持续孕期率都相近。GnRH抑制剂计划常用的两种计划，一是固定计划在酸二钠的第六天已经开始采用，二是灵活计划在优势黄体长至14mm时应用领域。这两种计划同样有效。采用抑制剂计划的潜在缺陷是依赖于大自然周期性，很难有计划的安排工作。而此缺陷可以通过应用领域口服避孕药进行预处理来解决。采用口服避孕药的天数是弹性的，应在已经开始酸二钠前五天停止服用口服避孕药。总之，最近一项荟萃分析证实，与抑制剂周期性较之，尽管应用领域GnRHa获得了更多卵，但二者的整体活产率没有差异（OR 0. 86,95%CI 0. 72~1. 02).拮抗剂周期性因为用药天数长，包括应用领域GnRH类似物和FSH的采用天数，注定对病人不利。另外，应用领域抑制剂能显著地减少OHSS 住院率（OR 0. 46, 95%CI0. 26~0. 82) .

特殊适应证的计划生育力的保存

进行放疗或者化疗化疗的病人面临着丧失输卵管机能的局面，须要在短天数内存储生殖腺或受精卵以保留生育力。大多数的IVF计划有周期性依赖性。在那些已经应用领域口服避孕药的病人，一项改良的抑制剂计划可能是最具有时效性的计划，所需的促性腺雌激素使用量取决于年纪。可以在取卵后已经开始放疗或化疗。

多囊输卵管综合征多囊输卵管给IVF的酸二钠带来了特殊的挑战－OHSS的高信用风险。须要住院化疗的严重OHSS的发病率通常波动在1%~2%,但是在PCOS病人的严重OHSS发病率减少至5%左右。这是由于PCOS人群含有大量的FSH阈值相似的窦黄体，导致了多黄体生长发育。须要审慎的应用领域FSH,采用较低的开启量（100IU)已经开始，并且严密监测。GnRHa计划的引进为那些容易再次出现早发性LH峰的PCOS病人的IVF带来了巨大的变革。尽管大多数比较GnRH类似物的IVF计划都排除了PCOS男性，并且比较性研究量少，但没有足够的有说服力资料能得出最终的结论。然而，PCOS妇女发生OHSS的信用风险显著的增高，应用领域抑制剂周期性似乎是明智的选择。此外，添加二甲双胍似乎能显著地减少发生OHSS的信用风险。

严重的输卵管上皮细胞异位症与输卵管因素不孕的男性较之，患严重的输卵管上皮细胞异位症男性的孕期率更低。三个小规模的研究提示，在酸二钠前采用长效的GnRHa3~6个月可以提高医学孕期的几率。而此结论尚须要开展大规模试验来证实。

低反应者经过输卵管储备机能试验判定的或既往的IVF化疗中对酸二钠反应不良的输卵管储备下降的妇女仍是非常棘手的问题。尽管尝试了很多化疗，几乎没有措施被证实是成功的，根本性的问题在于输卵管机能衰退无法逆转。事实上，有些已经回归到大自然周期性的IVF,并在年轻的男性取得了一定的效用。通常采用稍高使用量的促性腺雌激素（不超过300IU的FSH,详见上文）和LH活性的抗生素，然而最近的一篇综述说明，除了在整个酸二钠期间添加生长雌激素化疗，在酸二钠计划中没有任何处理措施能影响IVF结局。然而，一些小型研究证实采用生长雌激素后活产率减少（OR 522, 95%CI 1. 09~24. 99).鉴于考虑到费用和添加生长雌激素化疗尚存质疑，在有更好的确凿证据证实生长雌激素的益处之前，不应采用。结论在过去的25年中，IVF的酸二钠计划有了长足的进展，并且有了很多可供选择的抗生素。

随着更复杂的技术诞生，使我们能更精细的观察输卵管上皮细胞和受精卵，我们对超酸二钠对输卵管和输卵管生理潜在影响的理解已经发生了变化。能够明确的是，简单、对病人更有利的计划是更安全、也能有效的节约成本。

以上内容供大家参考，具体情况请咨询上海坤和助孕中心医生。