坤和助孕：高龄女性助孕措施选择

摘要：年老男性再婚力上升，活收率减少，有再婚明确要求时需及时处理去医院做缩限，正确评估结果再婚能力及孕期相关信用风险，通过助孕控制技术，如酸二钠辅导上床（或体外受精）、选用远距生殖控制技术和远距药物（并购人促卵泡Histone、激素、丙酮酸Ｑ１０、环氧表雄酮、激素等）及发生改变生活方式可提高活收率，赠卵可能将是最有效的助孕举措。

关键词：年老；不育；助孕；体外受精

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随着年纪增长，尤其是３５岁之后，男性再婚力逐渐减少，表现为孕期率减少和大自然流收率增高、活收率显著上升。究其原因，与卵子产品质量和数量的减少有关，年老男性子宫肌瘤、子宫颈病变、子宫内膜Pois等发病率的减少也是可能将的不利因素。加拿大妇产科医师联合会和美国生殖医学联合会均所推荐３５岁以上的男性大自然试孕超过６个月Guerche即开始进行不育症缩限，一旦明确存在不育不利因素，及时处理进行助孕化疗。

年老有再婚明确要求的男性在助优生更需要详细的优生保健辅导，排除不宜孕期的病症，评估结果排卵机能、子宫颈机能，通过窦卵泡计数（ａｎｔｒａｌ ｆｏｌｌｉｃｌｅ ｃｏｕｎｔ，ＡＦＣ）、基础性腺内分泌皮质醇和抗苗勒管激素（ａｎｔｉ-ｍｕｌｌｅｒｉａｎ ｈｏｒｍｏｎｅ，ＡＭＨ）等了解子宫机能，根据子宫贮备情况制定概念化助孕计划。助优生要充份知会病人，孕期期高血压病症、前置胎盘、母乳喂养、早产、低出生体产品质量儿、小于anemia儿等孕期并发症的发生率随孕妇年纪减少而显著增高，使其认清年老孕期的信用风险。

年老有再婚明确要求的男性行助孕的目的是提高每个周期性的生育力，缩短期待大自然孕期试孕失败的时限。常见的举措有：酸二钠辅导上床或Chambertin体外受精（ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｉｎｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ，ＩＵＩ）、体外受精－胚胎移植（ｉｎ ｖｉｔｒｏ ｆｅｒｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ，ＩＶＦ-ＥＴ）；远距举措有：并购人促卵泡Histone（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｌｕｔｅｉｎｉｚｉｎｇ ｈｏｒｍｏｎｅ，ｒ-ＬＨ）、激素（ｇｒｏｗｔｈ ｈｏｒｍｏｎｅ，ＧＨ）、丙酮酸Ｑ１０（ｃｏｅｎｚｙｍｅ Ｑ１０，ＣｏＱ１０）、环氧表雄酮（ｄｅｈｙｄｒｏｅｐｉａｎｄｒｏｓｔｅｒｏｎｅ，ＤＨＥＡ）的采用、激素后处理；发生改变生活方式、赠卵化疗等。年老有再婚明确要求的男性常见的助孕举措如下。

酸二钠辅导上床或酸二钠后ＩＵＩ化疗的孕期represents活收率显著低于ＩＶＦ。但如果女方年纪＜４０岁且子宫贮备评估结果尚可，可先试行酸二钠辅导上床或酸二钠后ＩＵＩ化疗３个周期性，若Guerche则行ＩＶＦ；如果病人子宫贮备评估结果较差，可直接考量行ＩＶＦ化疗。

酸二钠计划的优先选择：年老不育男性助孕常见的计划有短计划、抑制剂计划、微抑制计划、卵泡期酸二钠计划、双抑制计划、大自然周期性取卵等。不同的酸二钠计划之间没有绝对优劣，要综合性考量病人年纪、子宫贮备机能、此等ＩＶＦ-ＥＴ酸二钠的用药及效果、经济条件、主观意愿等多种不利因素，充份知情知会、综合性决策、酌情优先选择。减少催乳素素（ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｉｎ，Ｇｎ）用量虽然可能将减少获卵数，但能否改善孕期结局仍有争议。有研究显示高用量Ｇｎ反而获得更低的孕期率和活收率。

３.１ ｒ-ＬＨ的采用

卵泡弯果（ｆｏｌｌｉｃｌｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｈｏｒｍｏｎｅ，ＦＳＨ）和促卵泡Histone（ｌｕｔｅｉｎｉｚｉｎｇ ｈｏｒｍｏｎｅ，ＬＨ）均是卵泡生长发育所必需的，大部分病人GABA的ＬＨ即可满足卵泡的生长发育，但部分ＩＶＦ助孕病人添加ｒ-ＬＨ可能将会获益。２０１１年亚太共识所推荐＞３５岁的男性从酸二钠第６天开始添加ｒ-ＬＨ可能将会改善孕期结局。

３.２ ＧＨ的应用

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ＧＨ主要是通过上调胰岛素样生长因子-１（ｉｎｓｕｌｉｎ-ｌｉｋｅ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ-１，ＩＧＦ-１）来发挥作用，促进卵泡生长生长发育，可以与Ｇｎ同时采用，也可以在酸二钠前一个周期性采用。２０１０年的Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价显示，ＧＨ能显著提高子宫反应不良病人的活收率，但不能分辨是哪部分病人受益。Ｍｅｔａ分析结果显示，ＧＨ能减少子宫贮备减退病人人绒毛催乳素素（ｈｕｍａｎ ｃｈｏｒｉｏｎｉｃ ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｉｎ，ＨＣＧ）日雌二醇的水平、获卵数及胚胎数，但胚胎种植率和临床孕期率没有显著性差异，ＧＨ显著改善子宫贮备减退病人孕期结局的证据尚不充份。

３.３ ＣｏＱ１０的采用

动物实验结果显示，生殖细胞老化伴随线粒体机能的紊乱，进而导致氧化磷酸化作用减弱和三磷酸腺苷（ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ｔｒｉｐｈｏｓｐｈａｔｅ，ＡＴＰ）含量减少，补充ＣｏＱ１０可以逆转年纪减少导致的卵子产品质量和数量的减少。ＣｏＱ１０后处理后年老男性胚胎非整倍体率低于对照组，但差异无统计学意义，ＣｏＱ１０能否改善年老男性孕期结局仍需进一步研究。

３.４ ＤＨＥＡ的采用

卵泡内的雄激素能促进颗粒细胞分泌ＡＭＨ，抑制卵泡的闭锁并通过减少ＦＳＨ受体进而促进卵泡的生长生长发育。动物实验表明ＤＨＥＡ能促进始基卵泡、窦前卵泡和小窦卵泡的生长发育。随年纪增长，男性血清总睾酮、游离睾酮及ＤＨＥＡ的浓度逐渐减少，Ｍｅｔａ分析和Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价研究提示，对子宫贮备减少或子宫反应不良的病人，ＤＨＥＡ 后处理可能将提高临床孕期和活收率，一般用法为每日３次，每次２５ｍｇ，连用至少２个月。但证据级别较低，ＤＨＥＡ的疗效及安全性仍需设计良好的随机临床试验来验证。另有研究显示，ＤＨＥＡ和ＣｏＱ１０联合采用与单独采用ＤＨＥＡ相比能减少子宫贮备减退病人的ＡＦＣ和子宫的反应性。

３.５ 激素后处理

采用超生理用量的激素制剂，一般口服戊酸雌二醇４ｍｇ／ｄ，从卵泡期开始采用，用至月经来潮停药，抑制卵泡期ＦＳＨ水平增高，从而抑制卵泡在卵泡期的提早生长发育，酸二钠时卵泡能同步生长发育，减少周期性取消率，可能将会减少临床孕期率。

随着体产品质量的减少，子宫贮备减退男性的ＡＭＨ水平和获卵数会减少，受精率和临床孕期率也会随着上升，肥胖病人表现尤其显著。动物实验结果提示减少能量摄入能延缓衰老。减少能量摄入后，老鼠卵子染色体异常发生率显著减少，酸二钠后能产生更多的卵子且受精后胚胎能更好的生长发育。因此，年老男性通过饮食运动调整减少能量摄入及减少体产品质量，有可能将改善再婚结局。

采用赠卵行助孕化疗是目前解决年老男性不育最有效的助孕举措，孕期率主要取决于赠卵者的年纪。另一方面，随孕妇年纪减少，母体及产科并发症发生率增高，包括产妇死亡、高血压、糖尿病、早产、低出生体产品质量儿等。因此，虽然有６３岁男性接受供卵后孕期并再婚的个案报道，但是对５０岁以上男性是否可以接受供卵助孕存在争议。必须充份知会接受赠卵的年老不育男性，根据原卫生部关于人类远距生殖控制技术规范的有关规定，仅有人类远距生殖化疗周期性中剩余的卵母细胞可作为赠卵，且每位供卵者最多只能使５名男性孕期；受社会伦理及道德观念的影响，供卵者极少，远不能满足临床需求。在实际操作过程中，应当严格掌握适应证和禁忌证，使有限的宝贵卵母细胞资源得到合理充份利用。

综上所述，为年老不育男性提供助孕帮助已成为生殖医学和社会各界关注的热点问题。各种助孕举措和远距生殖新控制技术仍在积极探索当中。对于年老不育男性应尽快给予全面准确的再婚力评估结果，优先选择综合性性、概念化、切实有效的助孕举措，帮助她们获得理想的孕期结局。