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（一）子宫化学反应不当
子宫化学反应低落（poorresponse）指于超酸二钠时不能获得良好的酸二钠效果。目前已有统一的确诊标准，主要根据临床整体表现综合确诊。子宫化学反应低落病人往往孕期率较低，处置也很困难。
1、病症
虽然子宫的贮备、黄体的募资与选择、发育的确凿分子结构尚未阐释，所以对酸二钠中子宫化学反应低落的机制仍认识严重不足，一般认为与以下不利因素有关。
（1）子宫功能心肌梗塞：更年期前期男性黄体崩解击发已达一定程度，子宫贮备减少，虽然仍有规侓的排卵，但精子出现功能已经经济衰退，整体表现为此基础FSH水准升高。研究表明，此基础FSH＞10U/L则提示子宫贮备能力减少。
（2）子宫功能肥大：年轻男性于40岁以前早泄，称为子宫功能肥大。
（3）子宫发育不当：可能将虽然等位基因异常或局部不利因素所致在生殖腺分化前或开始细穗出现发育障碍，整体表现为继发性早泄或较早的继发性早泄，血浆催乳素素水准升高而激素水准减少。
（4）子宫不脆弱综合症：可能将虽然病人体内存在Gn抗原或Gn蛋白瑕疵，或虽然自身免疫胺基酸使子宫对催乳素素不脆弱。
（5）子宫手术史：产后子宫组织机构余下过早，或虽然周围组织机构接合影响子宫血供。
2、临床整体表现
（1）此基础心血管值：若排卵第3天FSH＞6。5IU/L，LH正常或升高，E2＜60pg/ml 或＜20pg/ml，需提防有出现子宫化学反应不当的可能将。
（2）此基础子宫B超整体表现：在未酸二钠情况下，子宫重量轻而实质多，裸眼可见的小黄体数量＜2-3个/侧。
（3）酸二钠整体表现：常规酸二钠服药时，发育至成熟或直径＞14mm的黄体数量＜5个，获卵数量＜3个。
（4）氨甲蝶呤Gn采用量：酸二钠周期性中每天Gn采用量＞300IU，或Gn总量＞44支。
（5）血浆E2水准：酸二钠周期性的E2最大值严重不足300－600pg/ml。
3、处置
（1）酸二钠服药前一周期性采用口服避孕药做人工周期性，可明显改善子宫的化学反应，减少Gn采用量，提升精子与受精卵质量。
（2）GnRHa flareup方案：利用GnRHa短期采用对脑垂体的唤起作用，提升GABAGn水准，减少黄体的募资。
（3）减少氨甲蝶呤Gn采用量：FSH采用量可达450IU－600IU/天，可明显改善一部分病人的子宫化学反应，减少周期性取消率。
（4）加用激素（GH）：GH可促进IGF－1的合成，IGF－1可协作Gn减少LH蛋白水准及刺激子宫芳香化酶的活性，从而加强氨甲蝶呤Gn的作用。
（5）减少GnRHa采用量：黄体中期开始应用GnRHa，至排卵来潮停用或减半，与长方案相比，血浆E2与孕期率有提升趋势。
（6）去除不同步的优势黄体：当最大黄体较其他黄体直径＞4mm时应穿刺掉，在启动日LH正常者结局较好。
（7）其他：可采取自然周期性IVF、IVM等，但成功率尚有待提升。也有报道采用小剂量阿司匹林或伟哥来明显改善子宫与子宫血供，但效果需进一步证实。
（二）子宫过度刺激综合症
子宫过度刺激综合症（OHSS）是酸二钠过程中常见的肾心肌梗塞，虽然毛细血管通透性减少，而引起血液浓缩血容量减少、少尿、腹水、胸水、电解质紊乱、高凝状态、肝肾功能损害、血栓形成、成人呼吸窘迫综合症，甚至死亡。出现率为0。6%－14%，重度0HSS出现率在0。5%左右。
1、病症
子宫过度刺激综合症的发病机制尚不完全明确，一般认为有几方面的原因：虽然子宫对催乳素素化学反应过度，激活肾素一血管紧张一醛固酮系统，使肾素、血管紧张素1、2、3、及其转化酶活性增强，前列腺素分泌减少：酸二钠造成过多黄体发育，激素水准过高：淋巴细胞、巨噬细胞活性增强，产生IL等细胞胺基酸增多；组胺、5-羟色胺分泌减少。以上不利因素都可导致毛细血管通透性减少，造成OHSS的临床整体表现。
2、病理
子宫过度刺激综合症的基本病理变化为子宫增大与血管通透性减少。前者主要整体表现为双侧子宫多个黄体或黄素囊肿伴间质水肿；后者主要整体表现为毛细血管壁受损导致血管通透性减少，血管内液体外渗引起腹水，胸水或弥漫性水肿，进而使血容量减少、血液浓缩、血栓形成、电解质紊乱、成人呼吸窘迫综合症、肝肾血液灌注严重不足使功能受损以至心肌梗塞，甚至死亡。
3、临床整体表现
根据临床整体表现辅助检查可分为轻、中、重三度。
（1）轻度：E2水准达1500pg/ml以上，B超检查子宫增大，直径＞5cm，双侧子宫黄体数＞10个，可伴轻度腹张，有的出现恶心，呕吐、腹泻等消化道症状。
（2）中度：E2水准达3000pg/ml以上，B超检查子宫增大，直径6－12cm，出现腹水，总量不超过1500ml，自觉腹胀、腹痛。
（3）重度：在中度的此基础上腹水减少，出现胸水，子宫直径＞12cm，或出现血液浓缩、电解质紊乱、高凝状态、肝肾功能损害等。
4、高危不利因素
（1）子宫过度刺激综合症用酸二钠药时有两种倾向，或者无化学反应，或者化学反应过度，尤其是子宫此基础状态即整体表现为大量2－8mm小黄体者更需注意。
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（2）年轻、瘦且矮小的男性易出现子宫过度刺激综合症，可能将与公斤体重的服药量偏大有关。
（3）促排早期即采用大量酸二钠药或服药时间延长，易出现子宫过度刺激综合症。
（4）应用HCG进行黄体支持使内外源的HCG水准过高，可能将会刺激子宫内的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，诱发子宫过度刺激综合症。
5、预防
（1）谨慎选择超酸二钠对象，提防子宫过度刺激综合症的高危不利因素，尤其是对CC脆弱者容易出现子宫过度刺激综合症。
（2）加强酸二钠监测，主要是B超与血E2水准，同时结合血球压积评估血液浓缩情况，及时调整药量。当出现子宫过度刺激综合症倾向时，可停止用Gn24-48小时，减慢E2升高速度：对LH水准升高或多囊子宫综合症病人应采用降调节方案，出现子宫过度刺激综合症时停用Gn，继续用GnRHa，可加速黄体萎缩。取卵或取消注射HCG都可减少子宫过度刺激综合症出现风险。
（3）取卵超过15个者可给予10%白蛋白10－20g加入300ml5%葡萄糖液缓慢静滴，可以扩容并结合游离E2，防止子宫过度刺激综合症出现。
（4）取卵后仍有子宫过度刺激综合症倾向者不用HCG而用黄体酮做黄体支持，必要时继续应用3－5天白蛋白。
（5）IVF周期性出现子宫过度刺激综合症，冷冻受精卵可暂不移植，防止孕期后HCG过高加重子宫过度刺激综合症。
6、治疗
轻、中度子宫过度刺激综合症具有自限性，可严密随访，必要时对症治疗：重度子宫过度刺激综合症多伴有腹胀、腹痛、少尿及恶心、呕吐等消化道症状，需住院治疗。
（1）卧床休息，密切观察。每天记录体重、腹围、24小时出入量：监测血常规（主要是血球压积）、血生化、凝血状态、肝肾功能；B超监测子宫与腹水情况；外阴擦洗预防感染；避免妇科检查与体位剧烈变动防止子宫扭转。
（1）强的松5mg，每日2次，消炎痛2。4mg，每小时1次，可以防止液体向血管外渗漏。
（2）给予白蛋白、血浆、全血，扩容的同时保持胶体渗透压，防止液体渗出；白蛋白还有结合游离E2作用，低分子右旋糖 也有扩容作用，但不能维持胶体渗透压。
（3）在扩容的此基础上可以采用甘露醇、速尿利尿，保持每天尿量在500ml以上。
（4）腹水、胸水严重者可适当抽水，减轻腹张、心悸、呼吸困难等症状。放腹水还可以通过减少腹压、减少静脉回流而明显改善肾功能，减少尿量，明显改善血液浓缩，使血尿素氮与体重下降。在不影响血液动力学平衡的情况下，放腹水量不受影响，平均为3600ml/次，可反复放腹水。有报道可将腹水过滤后回输以补充蛋白质与电解质，但应保证无菌。
（5）实验室检查提示高凝状态者应进行肝素抗凝治疗。
（6）对已孕期且子宫过度刺激综合症病情严重难以控制者应终止孕期，流产后症状会迅速好转：怀疑为子宫扭转者应尽快开腹探查，不一定影响孕期结局。
（三）多胎孕期与减胎术
随着酸二钠药物的应用和辅助生育技术的开展，多胎孕期的出现率上升，成为主要肾心肌梗塞之一。虽然多胎孕期的孕妇肾心肌梗塞多，早产出现率及围生期死亡率高，属高危孕期范围，所以医患双方都希望得到单胎，最多是双胎孕期。多胎的预防措施在体外助孕技术中主要是减少移植受精卵数量，多余受精卵冻存留用。但虽然助孕技术发展水准的限制，单胚着床率相对较低，所以单胚移植目前还不能广泛应用。通常每次移植2－3个受精卵，不能杜绝多胎的出现。单纯应用酸二钠药物或做人工授精者多胎孕期更难以预防。为了明显改善多胎的孕期结局，多胎孕期减胎术就应运而生。
在施行多胎孕期减胎术的时候，往往不知道哪一个受精卵异常，减胎的依据仅仅是孕期囊的位置和手术是否方便而定。针对多胎孕期中的异常胎儿而施行的减胎术则称为选择性减胎术。这里主要介绍多胎孕期减胎术。
1、适应证
（1）对B超证实3胎以上的早期宫内孕期，一般应减为2胎；身体状况不能承受或要求减轻负担的双胎孕妇，也可减为单胎。
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（2）产前确诊确诊有异常胎儿（胎儿形态结构异常、等位基因异常和遗传性疾病）的多胎病人可选择减灭异常胎儿，保留正常胎儿至安全
2、技术程序与方法
（1）选择性减胎的时机：对于B超证实的早孕期多胎孕期，过去主张孕8－11周减胎最合适，现在虽然穿刺技术的改进认为提早手术时间（孕周可获得更令人满意的孕期结果，早期减胎虽然受精卵小容易减灭；受精卵坏死组织机构少，容易吸收因此对其他受精卵及母体影响小，尤其是可以减少减胎术造成的流产。
在中孕期确诊的异常胎儿应尽早实施减胎术将对正常胎儿的影响降至最低。
（2）减胎术式与操作减胎术式分为经宫颈经阴道与经腹三种，目前经宫颈减胎基本上已被淘汰所以只介绍后两种方式。
1、经阴道穿刺减胎术：术前1天至产后起预防性应用抗生素，术时排空膀胱取膀胱截石位消毒外阴、阴道与宫颈阴道B超探头外套无菌无毒乳胶套，配穿刺架与专用减胎针后接注射器，内装10%氯化钾。减胎前先检查各个受精卵的位置、大小与心管搏动，选择减灭近宫颈的受精卵。在B超穿刺引导下从穹隆部进针，快速刺入胎儿心管搏动处，回吸无液体和血液即可注射10%氯化钾1－2ml，心管搏动停止后至少观察1分钟以防复跳，抽吸尽羊水然后退针。减灭一个受精卵后再减第二个受精卵，术毕前再次检查各受精卵情况。
2、经腹穿刺减胎术：用于早孕胎儿较多、较大、经阴道难以施术以及中孕期减胎。术前充盈膀胱，取仰卧位，消毒下腹部，B超探头外套无菌无毒乳胶套，配穿刺架与带针芯的穿刺针，B超下选择好减灭胎儿的位置，固定探头后沿穿刺线进针，达胎心搏动处，注药方法与剂量同经阴道法。若仍有胎心搏动，可注入高渗盐水5－10ml使心管过度受压或膨胀而停搏。
也有人主张不服药物而用机械性破坏来减灭受精卵，认为药物减胎高浓度的氯化钾通过可能将存在的胎儿间血液循坏交通进入其他胎儿的可能将性。
3、产后随访：减胎产后24小时通过B超检查各个受精卵的情况，确保被减受精卵无心管搏动，保留受精卵正常，若被减受精卵仍有胎心搏动，应尽快再次手术。减胎产后7天再次进行B超检查，此时被减受精卵巳经缩小，部分被吸收，保留的受精卵发育正常。
双胎孕期应于中宫颈机能，必要时行宫颈环扎术。以后仍要密切随访至分娩。
——泰德佳儿
以上内容供大家参考，具体情况请咨询上海坤和助孕中心医生。
